EMBARAZO DE ALTO RIESGO

DEFINICIÓN

Complicaciones relacionadas con el embarazo, patologíamédica y/o instancia de riesgo relacionada la salud. Aparición o incremento de las complicaciones que puedan ocasionar morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Secuelas transitorias y/o permanentes en la madre y el recién nacido.

CATEGORÍAS DE RIESGO 

• Riesgo bajo: Gestantes en las que no se han podido identificar ninguno de los factores de riesgo que se detallan en los niveles siguientes.
• Riesgo medio (I): Anomalías pélvicas, Cardiopatía leve, Condiciones socioeconómicas desfavorables, Embarazo no deseado, Estatura baja, Control insuficiente de la gestación, Esterilidad previa, Fumadora habitual, Edad inferior a 16 años o superior a 38 años, Gestante Rh negativo, Gran multiparidad, Incremento excesivo o insuficiente de peso, Obesidad no mórbida.
• Riesgo de ETS: Infección urinaria  o bacteriuria asintomática, Riesgo laboral, Sangrado genital en el primer trimestre, Periodo intergenésico inferior a 12 meses.
• Riesgo alto (II): Anemia grave, Cardiopatía moderada, Cirugía uterina previa, Diabetes gestacional, Embarazo gemelar, Endocrinopatía, Obesidad mórbida, Preeclampsia leve, Infección materna: Hepatitis B, Sífilis, Herpes tipo II, Citomegalovirus, Rubeola, Toxoplasmosis, VIH, Pielonefritis, Estreptococo beta- hemolítico, Sospecha de malformación fetal.
• Riesgo muy alto (III): Amenaza de parto prematuro, Cardiopatías severas, Diabetes pregestacional, Drogadicción y alcoholismo, Malformación fetal confirmada, Gestación múltiple (más de 2 fetos), Muerte fetal confirmada, Muerte perinatal recurrente, Incompetencia cervical, Retraso del crecimiento intrauterino, Patología asociada grave, Placenta previa, Preeclampsia grave, Rotura prematura de membranas en el pretérmino.

EPIDEMIOLOGIA 

Hacia el año 2000, la OMS lanza una iniciativa “REDUCIR LOS RIEGOS DEL EMBARAZO”, esta propuesta para lograr una maternidad sin riesgo tiene una base conceptual en la carta de Ottawa de 1986, que promociona la salud y luego fomenta la salud de la madre y el recién nacido como se evidencia en un informe en la sede de la OMS en Octubre del 2001. Cada año, según  la OMS, quedan embarazadas cerca de 210 millones de mujeres, unas 30 millones sufren complicaciones y 515000 de estas mujeres mueren, 3 millones de bebes son mortinatos, unos 4 millones mueren en el primer año de vida y millones sufren alguna discapacidad, bien se sabe que estas tragedias son evitables.  

ETIOPATOGENIA

Según el criterio para clasificar a las mujeres para el componente básico del control prenatal, aquellas que no califiquen tienen un factor de riesgo que debe seguirse con mayor rigor y frecuencia, estableciendo conductas de manera distinta al del embarazo calificado para el componente básico. La calificación se realiza en base a 18 puntos, si una mujer embarazada coincide con alguno de estos puntos se considera como un factor de riesgo del embarazo. 

Los 18 puntos son los siguientes:

1.       Antecedentes obstétricos.

• Muerte fetal o neonatal previas.
•  Antecedentes de 3 o más abortos espontáneos consecutivos
• Peso menor a 2500g del ultimo bebe 
• Peso mayor a 4500g del ultimo bebe e. Hipertensión, Preeclampsia o Eclampsia en el último embarazo 
• Cirugías previas en el tracto reproductivo 

2.       Embarazo actual 

• Diagnostico o sospecha de embarazo múltiple b.
•  Menor de 16 años de edad
• Inmunización Rh (-) en el embarazo actual o anteriores
• Hemorragia vaginal
• Masa pélvica
• Presión arterial diastólica de 90 mmHg o más durante el registro de datos 

3.       Historia clínica 

•  Diabetes mellitus insulinodependientes b.
• Nefropatía  c.
• Cardiopatía d.
• Consumo de drogas incluido el alcohol
• Cualquier otra enfermedad o afección severa  

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fundamentalmente se basa en la evaluación inicial rápida  que determina rápidamente el grado de riesgo de la embarazada.

1. Sangrado vaginal en la etapa inicial o avanzada del embarazo 

2. Convulsiones o estado inconsciente, con presión arterial mayor a 90

3. Fiebre alta, temperatura corporal de 38°C o +

4. Dolor abdominal  5. Ruptura prematura de membranas 

6. Palidez marcada o cianosis 7. Debilidad, caquexia, decaimiento evidente

8. Sensaciones de desmayo o pérdida de la conciencia

9. Cefalea severas 

10. Visión borrosa 

11. Vomito

12. Dificultad respiratoria 

CONTROL PRENATAL

La atención de la mujer embrazada en instituciones de primer nivel de complejidad o en su vivienda, realizadas por el médico, partera calificada o agente de salud comunitario, debe recordar continuamente la capacidad resolutiva tanto de su persona como de todo el apoyo que requiera para la resolución de un caso complicado. Es fundamental la identificación de factores de riesgo como se recomendó anteriormente, además de la capacidad de identificar clínicamente las manifestaciones de la complicación de un embarazo de alto riesgo, que requiera un control especializado o una intervención sobre el mismo a fin de precautelar por la vida del binomio madre – feto. La conducta clave es el evaluar adecuadamente para la derivación, esta puede presentarse en la primera consulta, la última o la única que puede realizarse en institución o su vivienda. 

SIGNOS Y SÍNTOMAS IMPORTANTES

Peso (edema suele ser el signo de evidencia)

Presión arterial 

Cefalea y estado de conciencia

Actividad uterina 

VITALIDAD FETAL

La evaluación del feto, es la otra parte importante en la determinación de alto riesgo que comprometa la vida del mismo, cualquier modificación importante en la frecuencia cardiaca fetal que este fuera de los parámetros considerados clínicamente normales. No deberá jamás variar la frecuencia, así esta se encuentre dentro del rango, es decir la misma debe de ser constante, de lo contrario estamos frente a Sufrimiento Fetal.

Los movimientos fetales, si estos disminuyen o desaparecen indicaran riesgo de muerte fetal. El crecimiento anormal del útero nos evidencia un producto pequeño, macrosómico o múltiple. La estática fetal por medio de las maniobras de Leopold, determina si hay situación transversa, presentación podálica o una desproporción céfalo pélvica. 

LABORATORIO DE GABINETE

Todo examen de laboratorio que presente resultados fuera de parámetros normales debe ser analizado con precisión, considerar una anemia, infección de vías urinarias, infección sistémica, alteraciones hepáticas o renales, que ameritan un manejo especializado. Todo informe ecográfico, radiológico u otro de gabinete, que reporte y además muestre imagen alterada considerar estado de la placenta, validad fetal, masa pélvica o malformaciones fetales.

CONDUCTA Y PRONÓSTICO    

La conducta básica es identificar los factores de riesgo, los signos y síntomas de alteraciones, con el fin de realizar una referencia al nivel correspondiente en forma adecuada. Identificar puntos vulnerables que ameriten una estabilización antes de referencia, como la amenaza  de parto prematuro o la eclampsia convulsiva.

La oportunidad radica en determinar los tiempos adecuados de referencia, tanto de la distancia de transporte, como el momento oportuno de realizar la misma, velando por la atención y resolución inmediata del caso referido por el personal competente del nivel donde fue referido.  

Para mas información:

1. http://www.fecopen.org/images/Embarazo_de_Alto_Riesgo.pdf
2. https://repository.icesi.edu.co/biblioteca_digital/bitstream/item/4375/1/061_Embarazo_alto_riesgo.pdf
3.  http://digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/JOSE_ANTONIO_CORTES_CHAVEZ.pdf

BIBLIOGRAFIA

·         Manual de la puesta en práctica del nuevo modelo de control prenatal. Ensayo clínico aleatorizado de control prenatal de la OMS. Ginebra, 2003.

·         Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. IMPAC- Departamento de Salud Reproductiva e investigación conexas. OMS, 2000.

·         Medicina Preventiva basada en la evidencia. Ministerio de salud y prevención social.